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[关节] 骨伤科的电子病历模板

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1# 楼主
发表于 2007-9-20 19:38 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式

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急求骨伤科的电子病历模板,望各位倾力奉献
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2# 沙发
发表于 2007-9-22 18:56 | 只看该作者
TWQ电子病历骨科系统 2.1.0
http://www.66169.com/soft.php?id=1072789
本软件是为方便住院医生书写病历,使医生从繁重的手工劳动中解脱出来而开发的一套病历录入管理系统。该系统是以住院病人为中心而设计的,人机对话良好,功能强大,包括了医嘱,术前记录,手术记录,术后总结,住院病历,病程记录,首次病程记录,出院小结,病案首页等医生日常工作必须书写的病案文档。1.本系统采用了模板式的管理,大大减少了重复的录入操作,并且在库中已经存贮了大量的实用数据,医生在工作中很少需要打字,只须用鼠标点击即可。2.表格式的打印,完全符合医院的打印方格,即美观大方,又遵守了医院的病历书写制度,特别是医嘱打印,一张纸可分数次接着打印,这样为医院节省了大量的纸张。3.操作方便。只要使用查询功能找出相似的病人记录,稍微修改,便可生成新的全套病人病历。4.当你用键盘输入新的数据后,系统自动进行保存,下次使用时不须再次输入。本系统由TWQ软件工作室开发,可根据用户的情况进行适当的定制。
3# 板凳
发表于 2010-1-31 13:30 | 只看该作者
没有啊
4
发表于 2010-5-31 20:38 | 只看该作者
我也点那个地址进去看看,
5
发表于 2010-6-2 23:46 | 只看该作者
首 次 病 程 记 录
2009-10-19    9:40
患者,男,33岁,因“腰痛1周”于2009年10月19日由门诊以“腰椎间盘突出症”诊断收入院。
(一)、病例特点:
1、中年男性,无明显外伤病史。
2、患者于1周前无明显诱因下出现腰部肌肉疼痛,当时未予重视,曾到市一人民医院求诊,予腰部MR后诊断为“腰椎间盘突出症”,予理疗治疗(具体不详)后,症状未明显缓解。故今天来我院门诊求诊,患者为求系统治疗,遂由门诊拟 “腰椎间盘突出症”收入院治疗。入院症见:神清,步行入院,诉腰部疼痛,以左侧腰痛为甚,无双下肢放射痛,弯腰时疼痛稍加重,无头痛、头晕,纳眠可,二便调。否认食物、药物过敏病史。                                                                     
3、入院体格检查:T 36.5゜C    P80次/分     R 20次/分    BP 125/90mmHg
患者神志清楚,步行入院,发育正常,营养良好,形体正常,自动体位,查体合作,对答切题。全身皮肤粘膜、巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官正常。咽无充血,扁桃体无肿大,无脓点。颈软,气管居中,胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音。心界不大,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹隆,平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,肝脾区无叩痛,左肾区轻叩击痛。脊柱四肢见专科检查,舌淡,苔薄白,脉弦。
4、专科情况:腰椎活动度尚可,左侧腰肌紧张,腰3-5棘突旁、棘间轻压痛,双侧梨状肌无压痛,双侧坐骨神经无压痛,无反射痛,双侧“4”字试验阴性,直腿抬高试验、双侧加强试验阴性,拾物试验弱阳性,屈髋屈膝试验阳性。双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常;双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。双侧趾端血运正常。
5、辅助检查:2009-10-14 我市一人民医院腰部MR:腰椎CT示:1、腰3-4及腰4-5椎间盘向四周膨出。2、腰5-骶1椎间盘向后突出。
(二)、诊断与鉴别诊断:
1、入院诊断:
中医诊断:腰椎间盘突出症
           痰瘀阻络
西医诊断: 1、腰椎间盘突出症
         2、慢性腰肌劳损
中医辨病辨证依据:四诊合参,本病诊断为“腰椎间盘突出症”,乃痰瘀阻络证,平素过劳,腰肌劳损,劳损筋骨,气血受损,瘀阻经络,经络不通,手足太阳膀胱经不通,不通则痛,故诉腰部疼痛,以左侧腰痛为甚,舌淡,苔薄白,脉弦亦是痰瘀阻络之证。本病病位在腰部,乃标实证。
西医诊断依据:
1、中年男性,因“腰痛1周”入院。
2、入院症见:神清,步行入院,诉腰部疼痛,以左侧腰痛为甚,无双下肢放射痛,弯腰时疼痛稍加重
3、专科情况:腰椎活动度尚可,左侧腰肌紧张,腰3-5棘突旁、棘间轻压痛,双侧梨状肌无压痛,双侧坐骨神经无压痛,无反射痛,双侧“4”字试验阴性,直腿抬高试验、双侧加强试验阴性,拾物试验弱阳性,屈髋屈膝试验阳性。双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常;双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。双侧趾端血运正常。左肾区轻叩击痛。
鉴别诊断:
中医鉴别诊断:
本病应与“腰劳”进行鉴别:腰劳一般有慢性腰部劳损病史,疼痛以酸痛为主,疼痛程度不甚,并伴腰肌易倦,多因天气变化诱发。根据病史、症状、体征、腰椎MR等可明确诊断。
西医鉴别诊断:
本病应与慢性腰肌劳损相鉴别:后者多以腰部反复隐痛发作为主,疼痛多不剧烈,以酸痛为主,且无下肢放射痛。根据症状、体征、X光片、MR等,诊断较明确,故可鉴别。
(三)、诊疗计划:
1、按康复科二级护理。
2、完善入院检查,如三大常规、肝功、风湿四项、心电图、血糖、腰椎正侧片等。予泌尿B超检查以排除泌尿结石。
3、西医予复方氯唑沙宗片口服以放松腰部肌肉,解除腰部肌肉紧张。予地巴唑片口服以扩张局部血管。予尼美舒利口以消炎止痛。
4、中医以活血化瘀、行气止痛为法,暂不拟方,中成药予舒筋通络片。
5、予针灸、TDP、腰椎推拿、低周波、中药薰蒸理疗。
主治医师:
副主任医师:
2009-10-20    9:00        易咏希主治医师查房
患者神清,自觉诉腰部疼痛稍减,以左侧腰痛为甚,无双下肢放射痛,弯腰时疼痛稍加重,胃纳可,眠一般,二便调。舌淡,苔薄白,脉弦。专科情况:腰椎活动度尚可,左侧腰肌紧张,腰3-5棘突旁、棘间轻压痛,双侧梨状肌无压痛,双侧坐骨神经无压痛,无反射痛,双侧“4”字试验阴性,直腿抬高试验、双侧加强试验阴性,拾物试验弱阳性,屈髋屈膝试验阳性。双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常;双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。双侧趾端血运正常。左肾区无叩击痛。返回检查:肝胆脾胰、泌尿系统前列腺B超示:1、肝胆脾胰未见明显异常。2、双肾、膀胱、前列腺未见异常。心电图:ST段改变(V2、V3),腰椎X光示:1、腰椎轻度骨质增生,2、L5-S1椎间隙改变提示椎间盘病损可能,建议必要时进一步检查。3、L2椎体骨质改变提示许莫氏结节可能。易咏希主治医师查房后指示:①、四诊合参,本病诊断为“腰椎间盘突出症”,乃痰瘀阻络证,平素过劳,腰肌劳损,劳损筋骨,气血受损,瘀阻经络,经络不通,手足太阳膀胱经不通,不通则痛,故诉腰部疼痛,以左侧腰痛为甚,舌淡,苔薄白,脉弦亦是痰瘀阻络之证。本病病位在腰部,乃标实证。②、根据病史、症状、体征,以及辅助检查,作以下诊断:中医诊断:腰椎间盘突出症(痰瘀阻络),西医诊断: 1、腰椎间盘突出症,2、慢性腰肌劳损.。③、同意目前治疗,西医予复方氯唑沙宗片口服以放松腰部肌肉,解除腰部肌肉紧张。予地巴唑片口服以扩张局部血管。予尼美舒利口以消炎止痛。④、继理疗以针灸、TDP、低周波、腰椎推拿、中药薰药。针灸取穴:大肠俞、肾俞、轶边、环跳、委中,均双侧,留针30分钟,加电。腰部推拿以按、拿、揉、搓等手法放松腰肌,后予斜扳法以纠正腰椎小关节紊乱,使椎间盘回纳。中药薰药薰蒸腰部以补肝肾、活血祛瘀行气止痛。予低周波电疗腰部以缓解肌肉紧张。⑤、完善相关检查。⑥、中医以活血化瘀、行气止痛为法,拒服中药,故不予方。
住院医师:
                                           主治医师:
2009-10-21  11:00     廖钰副主任医师查房
患者神清,自觉诉腰部疼痛减轻,以左侧腰痛为甚,无双下肢放射痛,弯腰时疼痛稍加重,胃纳可,眠一般,二便调。舌淡,苔薄白,脉弦。专科情况:腰椎活动度尚可,左侧腰肌稍紧张,腰3-5棘突旁、棘间轻压痛,双侧梨状肌无压痛,双侧坐骨神经无压痛,无反射痛,双侧“4”字试验阴性,直腿抬高试验、双侧加强试验阴性,拾物试验弱阳性,屈髋屈膝试验弱阳性。双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常;双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。双侧趾端血运正常。辅助检查示:血常规、肝功、肾功、尿分析、血脂、大便常规、风湿4项、血糖、尿酸、均基本正常。
廖钰副主任医师查房后指示:
①、        根据病史、症状、体征、颈、腰椎正侧位片、腰椎CT等,诊断明确,中医诊断:腰椎间盘突出症(痰瘀阻络),西医诊断: 1、腰椎间盘突出症,2、慢性腰肌劳损.。
②、        同意目前治疗,西医予复方氯唑沙宗片口服以放松腰部肌肉,解除腰部肌肉紧张。予地巴唑片口服以扩张局部血管。予尼美舒利口以消炎止痛。
③、        继理疗以针灸、TDP、低周波、腰椎推拿、中药薰药。针灸取穴:大肠俞、肾俞、轶边、环跳、委中,均双侧,留针30分钟,加电。腰部推拿以按、拿、揉、搓等手法放松腰肌,后予斜扳法以纠正腰椎小关节紊乱,使椎间盘回纳。中药薰药薰蒸腰部以补肝肾、活血祛瘀行气止痛。予低周波电疗腰部以缓解肌肉紧张。
④、        中医以活血化瘀、行气止痛为法,拒服中药,故不予方。
⑤、        嘱病人多卧硬板床休息,减少下地行走,减少负重弯腰活动,避免腰部受寒。多作腰部功能锻炼。   
住院医师:
副主任医师:
2009-10-26     9:00           易咏希主治医师查房
患者神清,诉腰部轻微疼痛,胃纳可,眠一般,二便调。舌淡,苔薄白,脉弦。专科情况:腰椎活动度尚可,左侧腰肌稍紧张,腰各椎体棘突旁、棘间无压痛,双侧梨状肌无压痛,双侧坐骨神经无压痛,无反射痛,双侧“4”字试验阴性,直腿抬高试验、双侧加强试验阴性,拾物试验弱阳性,屈髋屈膝试验阴性。双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常;双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。双侧趾端血运正常。易咏希主治医师查房后指示:①、目前治疗得当,治疗效果明显,故所有口服用药。②、理疗以针灸、TDP、低周波、腰椎推拿、中药薰药。针灸取穴:大肠俞、肾俞、轶边、环跳、委中,均双侧,留针30分钟,加电。腰部推拿以按、拿、揉、搓等手法放松腰肌,后予斜扳法以纠正腰椎小关节紊乱,使椎间盘回纳。中药薰药薰蒸腰部以补肝肾、活血祛瘀行气止痛。予低周波电疗腰部以缓解肌肉紧张。③、中医以活血化瘀、行气止痛为法,拒服中药,故不予方。
住院医师:
                                                主治医师:
2009-10-28   9:00       廖钰副主任医师查房
患者神清,自觉诉腰部轻微疼痛,胃纳可,眠一般,二便调。舌淡,苔薄白,脉弦。查体同前,廖钰副主任医师查房示:患者目前疾病基本达到临床治愈,经上级医师同意,予常规出院。嘱患者调情节,适劳逸,避风寒;嘱病人多卧硬板床休息,减少下地行走,减少负重弯腰活动,行走时需佩带腰围。避免腰部受寒。多作腰部功能锻炼,防止复发。出院诊断:中医诊断:腰椎间盘突出症(痰瘀阻络),西医诊断: 1、腰椎间盘突出症,2、慢性腰肌劳损.
                                              住院医师:
                                              副主任医师:







































2008-1-9    9:00       廖钰副主任医师查房
患者精神佳,诉腰痛进一步减轻,仍觉右下肢痹痛,右下肢较前宽松,可下地行走,纳眠可,二便调。舌淡红,苔薄黄,脉弦细。专科情况示:腰椎平直,脊柱无明显侧弯,右腰肌紧张,L3/4、L4/5、L5-S1右棘旁压痛,并向右下肢后侧放射;右侧梨状肌投影处轻压痛;右坐骨神经行径投影轻压痛;右下肢直腿抬高试验60度、加强试验阳性,左下肢直腿抬高试验80度、加强试验阴性,右坐骨神经牵拉试验、右下肢过伸试验阳性,右根臀试验阳性;右下肢拇伸肌力Ⅳ+。余肌力正常,右侧膝腱及跟腱反射稍减弱。
廖钰副主任医师查房后指示:
○1、根据病史、症状、体征、腰椎CT、颈椎X光,同意目前诊断:中医诊断:腰腿痛(肝肾亏虚、瘀阻经络)西医诊断:  1、腰椎间盘突出症,2、双膝关节退行性变。
○2、同意目前治疗,继续予参芎葡萄糖注射液静滴作行气止痛治疗,予七叶皂甙针静滴以减轻腰椎神经根水肿,缓解神经压迫,予水溶性维生素静滴以营养神经,予复方骨肽注射、鲑鱼降钙素以补钙止痛,予舒筋通络片、壮腰健步丸口服以活血化瘀、行气止痛、舒筋活络。加地巴唑、维生素B1片为扩张局部血管、营养神经。
○3、加强腰部理疗,予低周波、疼痛治疗仪。患者正处于急性期故暂不给予腰椎牵引、腰椎推拿。
○4、中药以补肝肾、强筋骨、行气化瘀为法,守上方。
○5、嘱病人多卧硬板床休息、减少负重弯腰活动,避免腰部受寒。
住院医师:
副主任医师:
2008-1-12    9:00
患者神清,诉腰痛明显减轻,觉右膝关节后侧放射痛,右下肢较前宽松,行动自如,纳眠可,二便调。舌淡红,苔薄黄,脉弦细。专科情况示:腰椎平直, L3/4、L4/5右棘旁压痛,并向右膝关节后侧放射;右侧梨状肌投影处轻压痛;右坐骨神经行径投影轻压痛;右下肢直腿抬高试验60度、加强试验阳性,左下肢直腿抬高试验阴性,右坐骨神经牵拉试验、右下肢过伸试验阳性,右根臀试验阳性;右下肢肌力正常,右侧膝腱及跟腱反射稍减弱。目前治疗效果显著,维持目前治疗方案,停复方骨肽注射液,余治疗同前。中药以补肝肾、强筋骨为法,拟方如下:
独活寄生汤
加:骨碎补12  
                                   三剂,日一剂,水煎服。
                                 签名:
2008-01-15      11:06              主治医师查房
患者神清,诉腰痛加重,以右侧腰骶部为甚,卧床转侧困难,纳可,眠差,二便调。舌淡红,苔薄,脉弦细。主治医师查房后指示:①、目前患者腰痛复发,因患者过多下地行走和天气寒冷不注意腰部保暖所致。②、治疗上加利多卡因、复方当归注射液、地塞米松、维生素B12予穴位注射,取右侧腰3-4之华佗夹脊穴。明天停七叶皂甙钠。余治疗同前。③、嘱病人多卧硬板床休息、避免下地行走,避免腰部受寒。④、中药以补肝肾、强筋骨为法。守上方。
住院医师:
                                           主治医师:
2008-1-18      10:00          廖钰副主任医师查房
患者精神佳,诉腰、骶部痛明显减轻,仍觉右膝关节后侧放射痛,行走时加重,纳眠可,无胃脘不适,二便调。舌淡红,苔薄黄,脉弦细。专科情况示:腰椎平直,脊柱无明显侧弯,右腰肌紧张,L3/4、L4/5、L5-S1右棘旁压痛,并向右膝关节后侧放射;右侧梨状肌投影处轻压痛;右坐骨神经行径投影轻压痛;右下肢直腿抬高试验60度、加强试验阳性,左下肢直腿抬高试验、加强试验阴性,右坐骨神经牵拉试验、右下肢过伸试验阳性,右根臀试验阳性;右下肢肌力正常,右侧膝腱及跟腱反射稍减弱。廖钰副主任医师查房后指示:目前治疗效果尚可,继续采用目前治疗方案:予参芎葡萄糖注射液静滴作行气止痛治疗,予水溶性维生素静滴以营养神经;鲑鱼降钙素以补钙止痛,予舒筋通络片、壮腰健步丸口服以活血化瘀、行气止痛、舒筋活络。地巴唑、维生素B1片为扩张局部血管、营养神经。继续予利多卡因、复方当归注射液、地塞米松、维生素B12予穴位注射,取右侧腰3-4之华佗夹脊穴,三天一次。继续加强腰部理疗,予低周波、疼痛治疗仪。中药以补肝肾、强筋骨、行气化瘀为法,拟方如下:
独活寄生汤
加:骨碎补12      威灵仙12       鸡血藤30(三剂,日一剂,水煎服。)
住院医师:
副主任医师:
2008-1-21           9:00
患者神清,诉腰、骶部痛稍加重,仍觉右膝关节后侧放射痛,行走时加重,纳眠可,无胃脘不适,大便秘结,二日一行,小便调。舌淡红,苔薄黄,脉弦细。查体同前,目前治疗效果尚可,继续采用目前治疗方案;加头孢吡肟静滴以抗菌消炎;停地巴唑;继续加强腰部理疗,予低周波、疼痛治疗仪,余治疗同前。中药以补肝肾、强筋骨、通便为法,方取独活寄生汤合济川煎加减,拟方如下:
独活寄生汤
加:肉苁蓉16      泽泻10      麻子仁10     骨碎补12(三剂,日一剂,水煎服。)
                                            签名:
2008-1-24    9:00       主治医师查房
患者精神清,诉腰、骶部痛减轻,仍诉右膝关节后侧放射痛,纳眠可,无胃脘不适,二便调。查体同前,主治医师查房后指示:患者因“反复腰痛伴右下肢痹痛两年,加重一周”入院,四诊合参,本病诊断为“腰腿痛”,乃肝肾亏虚、瘀阻经络证,患者年已七旬,又久病成虚,肝肾渐亏,筋骨失养,又并用力不当,损伤腰部,气血受损,瘀血阻滞经络,不通则痛,故见腰痛;瘀阻气机,经络不通故右下肢痹痛,舌淡红,苔薄黄,脉弦细亦是肝肾亏虚、瘀阻经络之证。本病病位在腰腿部,乃本虚标实证。故中医以补肝肾、强筋骨、行气化瘀、通便为法,方取独活寄生汤合济川煎加减,守上方。目前治疗效果尚可,继续采用目前治疗方案;加复方氨基酸静滴以增加营养;加尼美舒利以止痛;加I号粉外敷腰部,停参芎注射液。余治疗同前。
住院医师:
                                           主治医师:
2008-1-27      10:00          廖钰副主任医师查房
患者精神佳,诉腰无明显疼痛,但右膝关节后侧放射痛明显,行走时加重,纳眠可,无胃脘不适,二便调。舌淡红,苔薄黄,脉弦细。专科情况示:腰椎平直,脊柱无明显侧弯,右腰肌紧张,L3/4、L4/5右棘旁轻压痛,并向右膝关节后侧放射;右侧梨状肌投影处轻压痛;右坐骨神经行径投影轻压痛;右下肢直腿抬高试验65度、加强试验阳性,左下肢直腿抬高试验、加强试验阴性,右坐骨神经牵拉试验、右下肢过伸试验阳性,右根臀试验阳性;右下肢肌力正常,右侧膝腱及跟腱反射稍减弱。廖钰副主任医师查房后指示:目前患者症状稍缓解,故继续采用目前治疗方案:予明天停头孢吡肟静滴,继续加强腰部理疗,予低周波、疼痛治疗仪。中药以补肝肾、强筋骨为法,拟方如下:
独活寄生汤
加:骨碎补12      威灵仙12       鸡血藤30
                                      三剂,日一剂,水煎服。
住院医师:
副主任医师:
2008-1-30           9:00
患者神清,腰无明显疼痛,诉右膝关节后侧放射痛,纳眠可,无胃脘不适,大便干结,小便调。舌淡红,苔薄黄,脉弦细。查体同前,治疗上加复方氨基酸静滴以增加营养。余治疗不变。中药以补肝肾、强筋骨、润肠通便为法,方取独活寄生汤合济川煎加减,拟方如下:
独活寄生汤
加:肉苁蓉16      泽泻12      麻子仁10     骨碎补12(三剂,日一剂,水煎服。)
                                              签名:
2008-2-2      10:00        主治医师查房
患者精神佳,腰无疼痛,诉右膝关节稍肿胀,右膝后侧放射痛明显减轻,纳眠可,无胃脘不适,二便调。舌淡红,苔薄黄,脉弦细。专科情况示:腰椎平直,脊柱无明显侧弯,右腰肌紧张,L3/4右棘旁轻压痛,并向右膝关节后侧放射;右侧梨状肌投影处轻压痛;右坐骨神经行径投影轻压痛;右下肢直腿抬高试验70度、加强试验阳性,左下肢直腿抬高试验、加强试验阴性,右坐骨神经牵拉试验、右下肢过伸试验阳性,右根臀试验阳性;右下肢肌力正常,右侧膝腱及跟腱反射稍减弱。右膝关节稍肿胀,内侧压痛,,活动度0~140º,有轻微摩擦感,屈伸时未闻及弹响音,无扪及骨擦音,挺髌试验阳性,浮髌试验阴性,麦氏征、研磨试验,侧方挤压试验、抽屉试验阴性。主治医师查房后指示:目前患者病情稳定,治疗上加转化糖电解质静滴以增加营养。加复方骨肽注射液穴位注射,以补钙止痛。余治疗同前。中药以补肝肾、强筋骨、润肠通便为法,守上方,患者要求出院,鉴于病情稳定。予常规带药出院。嘱病人卧硬板床休息一个月、减少下地活动,避免腰部受寒。多做腰部功能锻炼。出院诊断:中医诊断:腰腿痛(肝肾亏虚、瘀阻经络)西医诊断:  1、腰椎间盘突出症,2、双膝关节退行性变。
6
发表于 2011-3-3 10:22 | 只看该作者
非常感谢楼主!不错,有价值
7
发表于 2011-3-9 21:26 | 只看该作者
非常感谢楼主!不错,有价值
很详细
8
发表于 2013-6-28 08:00 | 只看该作者
非常感谢楼主!不错,有价值
9
发表于 2015-3-7 18:18 | 只看该作者
感谢楼主!不错,有价值
10
发表于 2018-10-10 16:27 | 只看该作者
也来下了看看。。。谢谢
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